Avaliação e valoração médico-legal do dano psíquico

A avaliação e a valoração do dano psíquico, seja de natureza penal, civil administrativo, passam a constituir-se numa prova de grande e real interesse nos dias atuais.
No entanto, há de se ressaltar, mesmo para os especialistas em psiquiatria médico-legal, a existência de uma série de dificuldades, a partir dos critérios diagnósticos que não se ajustam num padrão clínico, dos distúrbios mal caracterizados ou inaparentes, da impossibilidade de quantificar o dano, da imprecisão em determinar o nexo causal, da dificuldade de consignar a existência de um dano psíquico anterior, da imprecisão de estabelecer a distinção entre um dano neurológico e uma dano psíquico e da possibilidade muito freqüente de simulação e de metassimulação por parte do examinado.
Em primeiro lugar deve-se fazer uma distinção bem precisa entre dano psíquico e transtorno mental. O primeiro caracteriza-se por uma deterioração das funções psíquicas, de forma súbita e inesperada, surgida após uma ação deliberada ou culposa de alguém e que traz para a vítima um prejuízo material ou moral, face a limitação de suas atividades habituais ou laborativas. Já o transtorno mental, chamado ainda por alguns de doença mental, ainda que tenha como elemento definidor a alteração das funções psíquicas, sua origem é de causa natural


Se o exame é requerido no interesse criminal, a perícia deve-se orientar por uma metodologia que se incline a responder aos interesses do artigo l29 do Código Penal. Se o objeto da avaliação é no sentido da reparação patrimonial ou extra-patrimonial, a perícia deve ser condicionada aos padrões disciplinados pelo Código Civil. . Se a questão prende-se às razões do interesse da administração pública, o alvo da perícia é no propósito de avaliar as condições do examinado continuar ou não exercendo provisória ou definitivamente suas atividades funcionais. Se é pertinente às questões laborais a per´cia deve ser orientada no sentido das leis trabalhistas.

Consideração do dano

A primeira coisa a fazer é caracterizar de forma clara a quantificação e a qualificação do dano psíquico, utilizando-se uma metodologia onde se empreguem os meios clínico-psiquiátricos convencionais, os exames subsidiários necessários e disponíveis e se considerem todas as partes constitutivas do laudo pericial.
Nos casos de avaliação do dano psíquico oriundo de traumatismos, deve-se ter em conta: o dano físico que atingiu a estruturas cerebral com alterações psíquicas e o dano psíquico decorrente da agressão física e da sua repercussão emocional.

É sabido que toda agressão traumática sobre um indivíduo, além do dano físico traz consigo inevitavelmente um dano psíquico, o qual pode-se até admitir que é relativo às dimensões quantitativas e qualitativas das perdas estruturais e funcionais.

Na avaliação do dano psíquico, embora não seja tarefa fácil, o ideal seria a uniformização de uma semiologia capaz de atender aos diversos interesses perícias.

Calabuig (in Medicina Legal e Toxicologia, 5ª edição, Barcelona: Masson, 1998), classifica os principais quadros clínicos do dano psíquico, projetados no interesse médico-legal, entre os que se correspondem com síndromes orgânicos e os que podem ter outra origem. Entre os primeiros estariam o delírio com breve alteração da consciência, a demência com implicação de ansiedade e labilidade afetiva, o transtorno amnésico com falhas da memória, o transtorno catatônico com imobilidade ou excitação motora e a troca do padrão de personalidade. No outro quadro estariam o transtorno psicótico devido a enfermidade médica, o transtorno do estado de ânimo, o transtorno pela dor, o transtorno psicoemocional e o transtorno neurocognoscitivo leve.

Por outro lado, descreve-se também a chamada neurose traumática, traduzida por um desejo mais ou menos consciente de apresentar doença para usufruir de determinado interesse, diferente pois da histeria e da simulação. Esse síndrome é mais visto nas reivindicações por motivo de acidente de trabalho.
Sem dúvida, nesta forma de avaliação, o mais difícil é a atribuição pericial concernente à valorização de cada dano psíquico. Leve-se em conta, além das dificuldades de ordem propedêutica, o fato de o examinado não estar no momento do exame interessado em tratar-se mas, tão-só, em ter reconhecido um dano que lhe atribua facilidades para fins indenizatórios ou de outros interesses. Outro fato relevante é que nesses casos, face o conflito de interesses, estão sempre presentes as partes constitutivas do processo, através dos seus representantes, cada qual pleiteando suas vantagens e interesses. Deve-se considerar também que, ao contrário do exame para avaliação do dano corporal resumido a um único exame, que na avaliação do dano psíquico deva-se examinar o indivíduo em várias oportunidades até que o quadro se consolide de maneira mais clara.

O exame clínico de avaliação do dano psíquico deve se iniciar por uma entrevista cuidadosa e demorada, onde se valorize todas as informações referentes aos antecedentes hereditários e patológicos do paciente, as causas que motivaram suas queixas e os sintomas conseqüentes da agressão. Em seguida utilizar-se dos meios semiológicos pertinentes e dos meios complementares, como os testes psicométricos, o eletroencefalograma, o Raios X e os exames analíticos de laboratório.

Estabelecimento do nexo causal

Esta talvez seja a parte mais delicada e complexa da questão, principalmente quando se procura relacionar com uma entidade anterior ou com uma simulação do examinado. Há de ficar bem caracterizada a relação de causa e efeito,. Pois isso se constitui essa fase no elemento primordial da questão da caracterização e da reparação do dano psíquico.

Esta relação entre o dano traumático e as seqüelas psíquicas é um pressuposto imprescindível de ser avaliado e, por isso, não pode deixar de ser um ponto primordial da perícia. Em muitos casos a natureza do pleito não reside na quantidade do dano físico nem nas manifestações psíquicas dele decorrente, mas essencialmente nas condições em que se deu a relação entre o resultado e o evento causador. O nexo de causalidade é da exclusiva competência médico-legal.

Para tanto, é necessário que se tenha um diagnóstico certo da lesão inicial, que ele seja decorrente do traumatismo, que não exista anteriormente a lesão ou suas conseqüências, que as manifestações psíquicas atuais tenham relação estreita com a ofensa física ou moral recebida, que haja relação de temporalidade, isto é, que exista uma coerência de prazo entre a lesão e as seqüelas, que haja uma lógica anátomo-clínica e que se tenha um diagnóstico atual.

Determinação do estado anterior

Outro problema não menos complexo é o da avaliação da existência de dano anterior ou do estado anterior da vítima quando se quer estipular existência de dano psíquico para fins de reparação.
A existência de um dano físico ou de um estado patológico anterior não se constitui numa tarefa complicada. Difícil é estabelecer com precisão se o examinado antes da agressão traumática ou moral era ou não portadora de transtornos psíquicos, principalmente quando estes não foram diagnosticados ou tratados.
O perito deve-se valer de uma anamnese perfeita e cuidadosa, da informação dos familiares e do relatório de profissionais que tenham porventura cuidado do paciente. Ter em conta também que, mesmo existindo anteriormente um quadro de transtorno mental, para considerá-lo como importante na avaliação e na reparação, basta que se prove ter havido agravamento do processo.

Todavia, se não há nenhuma dessas evidências sobre o estado anterior do examinado, estamos diante de uma situação mais complicada, restando tão-só o exame clínico acurado que seja capaz de demonstrar com clareza que a sintomatologia psíquica apresentada ou o seu agravamento é decorrente da agressão recebida.


Estudo da simulação e da metassimulação

Para um especialista cuidadoso não deve constituir problema quando diante de um quadro de simulação (fingir a perturbação) ou metassimulação (exagerar as manifestações reais).
Para se ter bom êxito diante de um simulador, faz-se mister, em primeiro lugar, proceder um exame clínico cuidadoso e demorado, valorizando-se os sintomas coerentes, as manifestações falsas, as incoerências intrínsecas, os artifícios engenhosos, a falta de cooperação ao exame, os antecedentes anti-sociais do examinado e a sintomatologia absurda. Levar em conta o mutismo obstinado, a confusão mental massiva e atitudes extravagantes.

No caso de metassimulação a perícia terá mais dificuldades pelo fato de existir realmente uma perturbação. Se há dados informativos anteriores sobre a patologia do paciente, a questão se torna menos complexa. Caso não exista, o perito deverá se valer do exame clínico bem elaborado e paciente, levando em conta ainda os transtornos de comportamento e de inserção social e quais seus verdadeiros interesses em buscar uma avaliação de suas perturbações.


Padrões de avaliação

1 – Questões de natureza penal. Se o sentido da avaliação do dano psíquico é no interesse penal, deve-se estabelecer o corpo de delito, entendendo-se como tal o conjunto das manifestações sensíveis deixadas pela ação delituosa.
Para a caracterização do dano psíquico de natureza criminal é necessário que se responda às seguintes situações:
1.1 – Se do dano resultou incapacidade para as ocupações habituais por mais de trinta (30) dias. Esta incapacidade não precisa ser total, bastando que restrinja o indivíduo naquilo que ele faz por hábito, independente que isto lhe traga ou não prejuízo econômico. Ela deve ser apenas real e não hipotética.
1.2 – Se do dano resultou debilidade permanente de membro, sentido ou função. Deve-se entender tal condição como um enfraquecimento ou debilitação da capacidade funcional ou de uso de um membro, de um sentido ou de uma função. A debilidade transitória não caracteriza tal situação.
1.3 – Se do dano resultou aceleração do parto. Avalia-se aqui se do dano psíquico produzido a mulher teve seu parto antecipado.
1.4 – Se do dano resultou incapacidade permanente para o trabalho. Aqui deve-se considerar se o indivíduo em virtude do dano recebido está ou não privado de exercer qualquer atividade lucrativa. Ou seja, se existe uma invalidez total e permanente para exercer um ofício ou uma atividade laborativa. Também há de se distinguir se esta invalidez total e permanente é para o trabalho específico ou para o trabalho genérico. Vale apenas o trabalho genérico.
1.5 – Se do dano resultou uma enfermidade incurável. Nesta situação, deve-se entender que o indivíduo após o dano psíquico apresentou ressentimento ou perturbação de uma ou mais funções orgânicas e de grave comprometimento à saúde, em caráter permanente.
1.6 – Se do dano resultou perda ou inutilização de membro, sentido ou função. Agora não se considera apenas a debilidade, mas uma contingência mais grave acarretando o comprometimento máximo da funcionalidade daquelas estruturas..
1.7 – Se do dano resultou deformidade permanente. É difícil considerar que um dano psíquico possa redundar numa deformidade, tida como toda alteração capaz de reduzir, de forma acentuada, a estética individual. Mesmo assim, deve-se entender deformidade permanente como a perda do aspecto habitual. Este dano é antes de tudo um dano moral. Suas razões são sociais e morais em razão da sua forma visível e deprimente. São características agravantes: a localização, a extensão e o aspecto. Em questões de direito público a profissão, o sexo e a profissão da vítima têm um sentido relativo.
1.8 – Se do dano resultou aborto. Nesta situação, considera-se a existência de aborto cujo causa foi um dano psíquico recebido.

2. Questões de natureza cívil. Procura-se estimar o dano psíquico sofrido como bem pessoal patrimonial atingido, e com isso reparar através de um montante indenizatório as perdas causadas à vítima.
Os parâmetros desta avaliação devem incidir sobre as seguintes eventualidades:
2.1 – Se do dano resultou incapacidade temporária. Esta incapacidade corresponde a um tempo limitado de inaptidão que vai desde a produção do dano até a recuperação ou a estabilização clínica e funcional das perturbações verificadas. No primeiro caso, há a cura. E no segundo, a consolidação. Esta forma de incapacidade pode ser total ou parcial e se traduz pelo tempo necessário para o tratamento clínico, seja em regime hospitalar ou ambulatorial.
2.2 – Se do dano resultou quantum doloris. Durante o período de incapacidade temporária é importante que se determine o tempo sofrimento moral traduzido pela angústia, ansiedade e abatimento, face o risco de morte, a expectativa dos resultados e os danos psicológicos ante as intervenções e o destino dos negócios da vítima. Esta avaliação é eminentemente subjetiva, mas pode ser motivo da apreciação pericial e ser quantificada em níveis de pouco significante, significante, moderado, importante e muito importante. Ou ser calculado numa escala de valores que varie de 1 a 5.
2.3 – Se do dano resultou incapacidade permanente. Este parâmetro permite consignar se o prejuízo psícosensorial é de caráter permanente e se total ou parcial. Ela é parcial quando o dano embora duradouro não torna a vítima inválida e definitivamente incapaz para as suas ocupações ou trabalho. É total quando a vítima passa a ser assistida de forma permanente por alguém. Hoje a tendência nas lides cíveis é avaliar o que o indivíduo ainda é capaz de produzir, dentro de uma política de "capacidades possíveis", ao invés de se fixar em tabelas em busca das chamadas "taxas de incapacidade permanente".
2.4 – Se do dano resultou prejuízo de afirmação pessoal. Significa no que alguém foi prejudicado em suas realizações pessoais e é tanto mais grave quanto mais jovem é o indivíduo e quanto mais intensas forem suas atividades de lazer, de dotes artísticos e de capacidade intelectual. Alguns admitem que este parâmetro de avaliação não é da competência pericial, deixando este "préjudice d'agrément" para a consideração do magistrado. No entanto admitimos que a escusa da avaliação pericial em tal circunstância é perder uma face muito importante da questão. Deve-se também quantificar este prejuízo através de uma escala de valor que vá de 1 a 5.

2.5 - Se do dano resultou prejuízo futuro. Neste aspecto, pode-se discutir também o que se chama de "prejuízo do futuro", desde que esta avaliação não seja hipotética, mas certa. Assim, no caso de uma criança vítima de um dano psíquico grave não é difícil dizer-se dos seus prejuízos e de suas frustrações, do atraso escolar e das perdas na sua formação.

3. Questões de natureza administrativa. Nesse particular, a perícia deve demonstrar se o indivíduo examinado, no interesse da administração pública, está em condições de assumir suas atividades funcionais e, se já é funcionário saber se o dano psíquico recebido lhe torna capaz de continuar em suas funções ou se deve ser afastado provisória ou definitivamente. Os critérios usados no interesse administrativo estão balizados pelos dispositivos do Regime Jurídico dos Servidores Civis da União e dos Estatutos dos Funcionários Públicos Estaduais e Municipais de cada Federação ou Município

4. Questões de natureza trabalhista. Neste interesse, a perícia deve se deter no exame do indivíduo, no sentido de verificar se o dano psíquico produzido comprometeu sua capacidade laborativa no tocante a uma possível incapacidade temporária, incapacidade permanente parcial para o trabalho genérico, incapacidade permanente parcial para o trabalho específico, incapacidade permanente total para o trabalho específico, incapacidade permanente total para o trabalho genérico ou grande invalidez

(*) - Do livro Medicina Legal, 6ª edição, Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S/A, (no prelo).

(**) – Profesor Titular de Medicina Legal y Deontología Médica de la Universidad Federal de la Paraíba, Miembro de la Junta Directiva de Sociedad Iberoamericana de Derecho Medico, Profesor de Medicina legal de la Escuela Superior de la Magistratura de la Paraíba, Vicepresidente de la Asociación Brasileña de Medicina Legal, Miembro Titular de la Academia Internacional de Medicina Legal y Medicina Social, Miembro Titular de la Academia Brasileña de Ciencias Médico-Sociales.
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